Evaluering og det offentlige ressourceforbrug

Djøfbladet har tidligere i år bragt en artikel med titlen ’Evaluering bruges forkert’(djøfbladet nr. 1. 2010.red). Målet med denne artikel var at bidrage til at bringe evalueringsdiskussionen videre. I det følgende bruges den danske sygehussektor som eksempel.

Selv efter den gradvise introduktion af aktivitetsbestemte betalinger fra 1999 hænger sygehussektoren stadig fast i en planøkonomisk vanetænkning med en lemfældig økonomistyring.

De udestående problemer omfatter især:

• En manglende gennemsigtighed i den daglige drift.
• Et svagt resultatansvar, specielt hvad angår succesraterne i patientbehandlingen og forekomsten af fejlbehandlinger.
• En manglende forståelse for værdien af at styrke entreprenørkulturen i sygehussektoren.
• Det bureaukratiske og ineffektive samarbejde med de private sygehuse.
• Mange lægers for løse tilknytning til deres arbejdsplads.

I en sådan situation er det oplagt, at evaluering som et vigtigt ledelsesinstrument inden for sygehussektoren kommer til kort.

Der er behov for en organisation af sygehusene, som placerer en uafhængig evaluering i centrum af en gennemsigtig og resultatorienteret sygehussektor. Dette forudsætter udviklingen af en entreprenørkultur på sygehusene baseret på en større autonomi for sygehusledelserne.

Ansvar over for resultater forudsætter, at sygehusledelsen på de offentlige sygehuse forankres i managementkontrakter kombineret med en uafhængig evaluering. Kontrakterne skal skabe gennemsigtighed, specificere sygehusenes resultatansvar, etablere en uafhængig kvalitetskontrol og binde lægerne fastere til deres arbejdsplads.

Med udliciteringen af sygehusopgaver til de private sygehuse slap man markedskræfterne løs uden klare spilleregler. Derved minder sygehussektoren om den finansielle sektor. Samtidigt med at man bringer ressourceforbruget inden for de offentlige sygehuse under kontrol, bør man derfor også forankre samarbejdet med de private sygehuse i licitationer.

En reform må sondre mellem: (1) fastsættelse af resultatmål for patientbehandlingen, (2) selve fremstillingen af sygehusservice og (3) kvalitetssikring. Målene og kvaliteten af den offentlige service må naturligvis baseres på et politisk mandat og derfor være offentlige kerneopgaver. Ansvaret for produktion af sygehusydelser bør ligge hos sygehusoperatøren, som i princippet kan være offentlig eller privat. I Danmark forsømmer vi stort set de offentlige kerneopgaver. Vi må udvikle en bedre forståelse for, hvordan vi indretter et målrettet og produktivt offentlig-privat samarbejde.

Betalingen til sygehusene bør fremover baseres på resultater, hvad angår sikkerhed, behandlingskvalitet, effektivitet og patienttilfredshed. Arbejdet inden for ’Den Danske Kvalitetsmodel’ bør derfor opprioriteres. Eksempler på kvalitetsstandarder kan være: overlevelsesraten efter omfattende kirurgiske indgreb, niveauet for uforudsete genindlæggelser og fejlagtige diagnoser, niveauet for utilsigtede hændelser og graden af patienttilfredshed.

Driften af sygehusene bør lægges over i åremålskontrakter. Kontrakterne må fastslå: (1) at særligt behandlingskrævende patienter ikke kan afvises, (2) bindende kvalitetskrav − herunder krav til niveauet for utilsigtede hændelser − som gradvist skærpes, (3) muligheden for tillægskontrakter for afvigelser i patienttilgangen samt (4) brugen af sanktioner ved kontraktbrud.

Formålet med konkurrence om retten til at drive de offentlige sygehuse for en aftalt periode og for en aftalt pris er i første række at få den ’rigtige’ pris på sygehusydelser etableret. Men lige så vigtigt er det, at licitationer tvinger politikere og offentlige myndigheder til at gøre sig klart, hvilke ydelser – mængder og kvaliteter – man ønsker at betale for.

Der må derfor nytænkes. De nødvendige reformer kan kun løses i et nært samarbejde mellem læger, som er besjælet med en iværksætterånd, og personer med en dokumenteret ekspertise i organisation og ledelse.

Vore omfattende erfaringer med levering af offentlig service, vort høje uddannelsesniveau og landets overskuelige størrelse gør Danmark velegnet som pioner inden for levering af service på sygehusområdet. Det er nok i den rolle, Danmark har mest at byde på i en international sammenhæng.